AI Magnifico Rettore
Università degli Studi di Padova
Via VIII febbraio, 2
35122 Padova

RICHIESTA DI CONCESSIONE DEI DIRITTI DI UTILIZZO DI IMMAGINI O VIDEO D’ARCHIVIO 
ORTO BOTANICO - UNIVERSITÀ DI PADOVA

□ Soggetto appartenente alla comunità accademica

Il sottoscritto (nome e cognome) …………………………...................................................................................
in qualità di............................................... presso l’Università ………………………………………………….......
C.F. ………………………………………………………………………………………………………………………...
tel/cell.........……………………………………… e-mail………………………………………………………………...

□ Soggetto pubblico o privato esterno alla comunità accademica

Il sottoscritto (nome e cognome) ……………………………………….……………….…………………..……….....
in qualità di/delegato dal legale rappresentante di (ragione sociale) …………………………….………………....
(sede/indirizzo) ………………..…………………P.IVA/C.F……………………………………..…..…………………
tel/cell.........……………………………..……...……. e-mail…………………………………………………………...
chiede la concessione dei diritti di utilizzo di immagini e/o materiale video d’archivio aventi per soggetto l’Orto botanico dell’Università di Padova, le sue strutture e/o le sue collezioni.

Motivo della richiesta
□ studio o ricerca
□ esercizio di attività giornalistica
□ esercizio di attività editoriale (indicare numero di copie ……..……... e prezzo di copertina …………………)
□ realizzazione di mostra
□ attività finalizzata alla promozione e marketing di prodotti e/o servizi
□ attività finalizzata alla vendita di prodotti e/o servizi
□ altro ……………………………………………………………………………………………………………………...

Breve descrizione del progetto (indicare la finalità, il pubblico a cui si rivolge e la destinazione delle immagini – per le attività di promozione e vendita specificare anche il prodotto/servizio e il soggetto/brand per il quale si intende utilizzare le immagini)
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Immagini e/o video richiesti, quantità delle immagini e/o durata in secondi del materiale video
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Altre informazioni sull’iniziativa
È stata o verrà richiesta la concessione dei diritti all’utilizzo di immagini e/o video di spazi e/o collezioni di altre sedi dell’Università di Padova per lo stesso progetto? (se sì, specificare quali)                  
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Contatti del referente/agenzia incaricato dell’organizzazione operativa dell’iniziativa
Nome e cognome…………………………………………………………………………………….…………………...
ente/azienda/agenzia……………………………………………………………………………….…………………….
tel/cell.........…………………………………………..email……………………………………………………………...

Informazioni sui pagamenti
Specificare i dati del soggetto/ente/società che effettua il pagamento e verso il quale verrà emessa la fattura:
□ Struttura Università 	□ Soggetto pubblico 	□ Soggetto privato
Cognome e Nome/Denominazione …………………………................................................................................
C.F./P.IVA ...……………………………………………………………………………………………………………...
tel/cell........……………………………………… e-mail………………………………………………………………...
Se il richiedente è una Struttura dell’Università: l’Amministrazione Centrale provvede ad emettere nota di addebito e le modalità di pagamento sono quelle disciplinate dalla regolamentazione interna di Ateneo.
Se il richiedente è un soggetto privato esterno all’Università: il pagamento del canone di concessione deve essere disposto entro il termine di 7 giorni prima dello svolgimento delle attività autorizzate, salvo diversi casi concordati con il concedente. I dati richiesti saranno inviati al sistema Pago Atenei di CINECA per consentire all'interessato di effettuare i pagamenti elettronici nei confronti dell'Università tramite il circuito PagoPA. I dati saranno trattati in conformità al Regolamento UE 679/2016. Per ulteriori approfondimenti si rimanda a: https://www.unipd.it/informativa-pagamenti
Se il richiedente è un soggetto pubblico esterno all’Università: il pagamento deve essere disposto entro 30 giorni dalla data di ricevimento della fattura elettronica.		
La concessione dei diritti di utilizzo delle immagini è subordinata all'accettazione di tutte le prescrizioni del Regolamento per la concessione in uso temporaneo di spazi e locali e per la concessione dei diritti di utilizzo e di riproduzione delle immagini dell’Università degli Studi di Padova e dell’Allegato C -Tariffario e condizioni d’uso per l’utilizzo di immagini o video d’archivio e la realizzazione di riprese foto e video. Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver preso visione dei documenti citati e di accettarli integralmente.
Il sottoscritto, in particolare:
1.	dichiara di essere a conoscenza che le immagini e/o video richiesti, qualora concessi, non possono essere utilizzati per finalità diverse da quelle indicate; ogni eventuale ulteriore utilizzo diverso da quello dichiarato deve essere espressamente autorizzato dal concedente. Il sottoscritto è altresì a conoscenza che il concedente si riserva la facoltà, a sua esclusiva insindacabile valutazione, di non concedere per iniziative con finalità promozionale e commerciale immagini e/o video di alcune strutture e/o collezioni. La concessione si intende perfezionata con la comunicazione ufficiale dell’autorizzazione da parte del concedente tramite i competenti Uffici;
2.	dichiara di essere a conoscenza che l’Università di Padova è esente da ogni responsabilità per danni a cose o persone provocati, conseguenti o comunque occasionati da qualsivoglia attività dei concessionari;
3.	si impegna a riportare su ogni esemplare riprodotto la dicitura "Su concessione dell'Università degli Studi di Padova – Courtesy of University of Padua", accompagnata dall’indicazione fornita dall’Ateneo relativa agli spazi e ai luoghi rappresentati, nonché l’espressa avvertenza del divieto di ulteriore riproduzione o duplicazione con qualsiasi mezzo;
4.	si impegna al deposito del doppio originale di ogni pubblicazione o prodotto ovvero all’invio in formato digitale per finalità di conservazione;
5.	dichiara di essere a conoscenza che l’invio del preventivo è subordinato all’autorizzazione da parte del Rettore alla concessione all’uso di immagini e video. Il presente modulo costituisce la base per la formulazione del preventivo. Nel caso in cui, a seguito dell’invio del preventivo, vengano richiesti servizi aggiuntivi o modifiche, quest’ultimo può subire variazioni e rimodulazioni sulla base delle integrazioni richieste.

Data ________________			        Firma del richiedente ________________________

Per informazioni: 
Ufficio Eventi permanenti - Area Comunicazione e Marketing - Università degli Studi di Padova
tel.: 049.827 2165 - eventi@ortobotanicopd.it - www.ortobotanicopd.it